解读文本：江门市医疗救助实施细则

图解：江门市医疗救助实施细则

JMBG2024033

江医保发〔2024〕103号

各县（市、区）人民政府，市政府各部门、各直属机构：

　　《江门市医疗救助实施细则》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

　　江门市医疗保障局  江门市民政局

江门市财政局  江门市卫生健康局

江门市乡村振兴局  江门市太阳3娱乐和数据管理局

　　2024年11月7日    

江门市医疗救助实施细则

第一章　总　则

　　第一条  为进一步完善我市医疗救助制度，根据《广东省医疗救助办法》等文件规定，结合我市实际，制定本实施细则。

　　第二条  医疗救助现阶段实行市级统筹，遵循托住底线、统筹衔接、公开公正、高效便捷的原则。

　　第三条  市、县级医保（含经办机构）、民政、财政、乡村振兴、卫生健康、政务和数据等部门根据《广东省医疗救助办法》规定的职责做好医疗救助相关工作。其中，民政部门负责做好特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、支出型困难家庭成员等对象的认定和信息共享工作；乡村振兴部门负责做好纳入监测范围的易返贫致贫人口的认定及信息共享工作。

第二章　医疗救助对象

　　第四条  医疗救助对象包括以下人员：

　　（一）收入型医疗救助对象。具体包括特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象（含最低生活保障边缘家庭中单独纳入最低生活保障的成员，下同）、最低生活保障边缘家庭成员（不含单独纳入最低生活保障的成员，下同）、易返贫致贫人口。

　　（二）支出型医疗救助对象。即《广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法》规定的支出型困难家庭中符合以下条件之一的重病患者：

　　1.支出型困难家庭资格认定之日前12个月在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到资格认定当年救助起付标准的家庭成员。

　　2.支出型困难家庭资格存续期间在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到年度救助起付标准的家庭成员。

　　（三）市、县级人民政府规定的其他特殊困难人员。在2023年12月31日前已纳入医疗救助对象范围的其他特殊困难人员，可按规定继续给予相应救助；2023年12月31日后，原则上不再新增其他特殊困难人员范围，国家和省有新规定的除外。

　　（四）法律、法规、规章规定的其他困难人员。

第三章　救助方式与标准

　　第五条  收入型医疗救助对象参加资格认定地城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的，其个人缴费部分给予全额资助。参加非资格认定地居民医保的，原则上不给予资助。

　　收入型医疗救助对象和支出型医疗救助对象在资格认定后均可中途参加居民医保。新增的收入型医疗救助对象在有关部门认定其医疗救助对象资格前已经参加当年度居民医保的，按规定资助其参加下一年度的居民医保。

　　第六条  收入型医疗救助对象未参加基本医疗保险的，自有关部门认定其医疗救助资格之日起至完成参保登记期间就医所发生的合规医疗费用，分别按照基本医保、大病保险和医疗救助相关规定支付。支出型医疗救助对象未参加基本医疗保险的，就医所发生的合规医疗费用，参照已参加资格认定地居民医保核减基本医保和大病保险等报销金额后，由医疗救助基金按规定支付。

　　第七条  医疗救助对象在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按规定支付。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目参照国家和省关于基本医保支付范围的相关规定执行。

　　第八条  特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%的比例予以救助，年度最高救助限额不低于12万元；最低生活保障对象按不低于90%的比例予以救助，年度最高救助限额不低于10万元；易返贫致贫人口按不低于80%的比例予以救助，年度最高救助限额不低于8万元；上述医疗救助对象均不设年度救助起付标准。

　　最低生活保障边缘家庭成员按不低于80%的比例予以救助，市、县级人民政府规定的其他特殊困难人员按不低于70%的比例予以救助，年度最高救助限额均不低于8万元，年度救助起付标准均按本市上上年度居民年人均可支配收入的10%左右确定。

　　支出型医疗救助对象按不低于80%的比例予以救助，年度最高救助限额不低于8万元，年度救助起付标准按本市上上年度居民年人均可支配收入的25%左右确定。

　　第九条  对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经基本医保、大病保险、医疗救助综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。年度自负医疗费用（含全部由个人支付的自费费用）按不低于80%的比例予以二次救助，年度最高救助限额不低于3万元，年度救助起付标准按2000元左右确定。

　　第十条  对参加居民医保的0-14周岁（含14周岁）儿童治疗急性白血病和先天性心脏病的合规医疗费用，由基本医疗保险基金按规定比例支付，医疗救助基金救助20%。

　　第十一条  做好异地安置和异地转诊医疗救助对象的登记备案、就医结算，对按规定转诊的医疗救助对象按照其资格认定地救助标准执行。未按规定转诊的医疗救助对象所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

　　第十二条  若同时属于多个医疗救助对象类别的，原则上按就高的方式和标准给予救助。

第四章　服务管理

　　第十三条  医疗救助对象在定点医药机构就医，实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务；因非主观原因未能享受“一站式”结算服务的，可由个人先行支付，再通过零星报销方式办结。

　　第十四条  收入型医疗救助对象在定点医疗机构住院的，定点医疗机构应当核实其医疗救助对象的资格，实行“先诊疗后付费”，不得以任何理由拒收紧急危重困难病人入院就医。

　　第十五条  医疗救助对象应当按基本医疗保险有关规定就医，主动向定点医药机构或有关部门提供符合医疗救助条件的证件及有关材料。对有关部门通过信息共享交换可以获取的有关材料，原则上不再要求申请人提供。

　　第十六条  因医疗救助对象认定、医保信息系统医疗救助待遇设置、经办机构数据核定等原因，造成超额救助的，医疗救助对象应当将超额部分予以退回，拒不退还的，可暂停其医疗救助待遇。

第五章　附　则

　　第十七条  市医保局会同相关部门根据经济社会发展水平、医疗救助基金支撑能力，对年度救助起付标准、救助比例和年度最高救助限额等相关规定提出调整意见，报市政府审批同意后公布实施。

　　第十八条  医疗救助资金来源、安排，以及医疗救助基金使用管理等，严格按照《广东省医疗救助办法》等文件规定执行。

　　第十九条  医疗救助经办管理服务规程另行制定。

　　第二十条  本实施细则由市医保局会同市民政局、市财政局、市卫生健康局、市乡村振兴局、市政务和数据局解释。

　　第二十一条  本实施细则自2025年1月1日起施行，有效期至2028年12月31日。此前我市医疗救助相关规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。本实施细则未尽事宜，按照《广东省医疗救助办法》等有关规定执行。

（江门市医疗保障局咨询电话：0750-3992969。）