附件2

工业节水工艺、技术和装备申报书

（产业化示范类）

工艺技术装备名称：

申报单位：（盖章）

年 月 日

一、申报单位承诺表

申报单位承诺声明

申报单位真实性承诺声明：

我单位承诺：近三年内无违法违规记录、未列入企业经营异常名录和严重违法失信名单。此次申报的（工艺技术装备名称）无任何产权纠纷、技术产权明晰，上报的所有材料真实无误，若有违背，愿意承担由此引发的一切法律责任及其他相关责任。

单位负责人签字：

申报单位（公章）

年 月 日

二、工业节水工艺技术装备（产业化示范类）申报表

申报日期： 年 月 日

工艺技术装备名称
申报单位信息
申报单位名称
所在省、市
单位性质	□国有 □国有控股 □股份制 □民营

□合资 □外资 □其他
联系人
联系电话
手机
传 真
电子邮箱
邮政编码
通信地址
主营业务
近三年主营业务营业收入（亿元）	2022年
2023年
2024年
工艺技术装备基本情况
适用范围	□煤炭 □电力 □钢铁 □石化化工

□纺织染整 □造纸 □食品 □皮革

□制药 □建材 □有色金属 □机械

□数据中心 □其他
所属领域	□节水工艺 □节水技术 □节水装备
技术来源	□引进技术 □自主开发 □国内合作

□国际合作 □其他
证明资料	□检测报告 □知识产权证明 □认证证书

□用户验证报告 □其他
获奖情况
技术内容	工艺技术装备概况	（简述，500字以内）
技术创新点	（简述，500字以内）
解决主要问题	（简述，500字以内）
节水效果	（简述，500字以内）
应用前景	目前应用比例（%）
预计2027年应用推广比例（%）
预计2027年可节水量（万立方米/年）
应用推广建议	（简述，500字以内）
示范应用案例（多个案例需逐个分别填写）
项目名称
项目概况	（简述，500字以内）
节水量（万立方米/年）
节水效益（万元/年）
经济和社会效益	（简述，500字以内）

填写要求：

1.本表由申报单位填写，一张表格填写一项工艺技术装备，所填内容简明扼要。

2.“工艺技术装备名称”简明扼要，反映工艺技术装备适用行业、适用范围、主要原理等。

3.“技术来源”需在技术报告中附专利证书等证明材料。

4.“工艺技术装备概况”栏简述技术原理及特点、工艺流程、主要指标、关键设备及参数等。

5.“应用推广建议”栏简述支持该工艺技术装备应用推广的政策措施建议。

6.示范应用案例至少填写一个，在表中简述相关应用情况，并在工艺技术装备报告中详细介绍案例具体情况。

7.“项目概况”栏简述项目基本信息，包括项目所在地（是否在黄河流域、京津冀、长江经济带等重点区域）、建设条件、建设规模及内容，主要工艺、设备情况，建设和投运时间，建设投资额等。

三、工艺技术装备（产业化示范类）报告大纲

（申报多项工艺技术装备需分别填写）

（一）企业基本情况

1. 企业名称、成立时间、性质、注册地址、注册资本、邮编、法定代表人、技术联系人及联系方式等。

2. 企业经营情况，主要包括企业近三年总资产、主要产品产量、主营业务收入、利润和缴税额、市场份额、行业所处地位等。

3. 企业创新能力，主要包括人员结构、专职研发人员情况、研发投入，自有研发机构或与大学、科研院所合作情况，近三年获得专利、奖励以及牵头参与标准制修订情况等。

（二）工艺技术装备基本情况

主要包括工艺技术装备名称、适用范围、所属类别、知识产权、专利等情况。

（三）工艺技术装备原理和内容

1. 详细介绍工艺技术装备基本原理。

2. 重点说明关键技术、工艺流程及主要设备等，必要时可附结构图、流程图、示意图等。

3. 工艺技术装备的主要指标、核心参数及其与同类产品的对比。

（四）评价指标

1. 工艺技术装备先进性。工艺技术装备创新水平，可以分为国际领先、国际先进、国内领先和国内先进水平，如在关键核心技术、短板技术等方面有突破，需加以重点说明。

2. 工艺技术装备可靠性。应用可靠性、技术成熟程度，详细介绍实际应用案例的数量、规模和使用年限等情况。

3. 工艺技术装备适用性。重点介绍工艺技术装备在解决重点区域、重点行业等节水问题的技术优势和功能特性。

4. 节水效益。详细介绍工艺技术装备可实现的节水量和节水率，预测行业普及率、市场空间等应用前景，并详细计算每年可实现的节水总量。

5. 经济和社会效益。详细介绍工艺技术装备的投资成本、投资回收期等，并在应用前景预测基础上，详细计算每年可实现的经济和社会效益。

（五）应用前景和推广建议

1. 重点介绍工艺技术装备目前应用的领域、企业、规模、节水效果以及应用比例等情况。

2. 预测5年后行业应用推广前景，包括普及率、总投入、节水总量、经济和社会效益等。

3. 支持该工艺技术装备应用推广的政策措施建议。

（六）应用案例

1. 项目名称。

2. 实施单位名称和技术提供单位名称。

3. 实施单位用水情况。

4. 项目内容和实施周期。包括所在地、建设条件、建设规模、占地面积、总平面图、工艺流程、关键设备及参数、建设和投运时间、运行情况、运行成本、技术经济指标等。

5. 项目投资额、效益和投资回收期分析。

6. 效果分析。包括节水量、节水效益、经济和社会效益等。

7. 实施单位反馈情况。包括实施单位对节水工艺技术装备以及节水效果的评价、应用证明等。

四、附件及其他

（根据企业实际情况提供，不限于以下所列内容）

1. 工艺技术装备提供单位的营业执照和组织机构代码证等。

2. 相关技术鉴定、产品鉴定，包括科技查新报告等。

3. 具有专业资质的第三方检测机构出具的该工艺技术装备的性能检测报告。

4. 专业认证机构出具的认证证书。

5. 专利证书复印件或知识产权声明（如知识产权为其他企事业单位所有或与其他企事业单位共有，需同时提供由该企事业单位出具的正式授权使用声明）。

6. 用户使用报告、示范应用案例节水减污评估材料。

7. 现场典型图片。

8. 奖励证书复印件（加盖公章）及其他补充证明材料。