附件4

广东省教师资格申请人员体格检查表

（2013年修订）

市 县(区) 申请资格种类

姓 名	性别	年龄	民族	贴

相

片

处
籍 贯	身份证号码
工作单位	职 业
通讯地址	联系电话
既往病史

（项目见说明）

本人签名：
(以上空白处由申请人如实填写)
五官科	裸眼视力	右	矫正

视力	右	矫正度数	右	医师意见:

签名:
左
左
左
辨色力	眼病
听力	左耳 米	右耳 米
鼻	嗅觉	鼻及鼻窦
面部	咽喉
口腔唇腭	齿
其他
外科	身高	厘米	体重	千克	医师意见:

签名:
淋巴	脊柱
四肢	关节
皮肤	颈部
其他

内科	血压	医师意见:

签名:
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官	肝
脾
其他
化验检查

(附化验单)	血常规	肝功五项

（谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项）
肾功三项
血糖
类风湿因子
尿常规
仅限申请幼儿教师资格	淋球菌
医师意见：

签名：
梅毒螺旋体
妇科

检查	滴虫
念球菌
胸部透视

医师签名:
体检结论	主检医生签名:

年 月 日
体检医院

意 见

体检医院 盖章

年 月 日
说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。